Nel decennale della nascita di Slow Medicine e in occasione della Giornata Internazionale per il Diritto alla Salute proposta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità per il 7 aprile, il Consiglio Direttivo ha pensato di iniziare un percorso sui temi della salute e della difesa del Servizio Sanitario Nazionale, pubblico e universalistico.

Un primo evento di questo “laboratorio di riflessione” dedicato ai Soci e alle persone vicine ai valori di Slow Medicine, che proseguirà nel corso di quest’anno, è stato il web-meeting del 6 aprile, che ha avuto come importante ospite il professor Silvio Garattini, Fondatore e Presidente dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS.

In questo periodo il nostro Servizio Sanitario Nazionale ha dimostrato la sua fondamentale importanza e le tante sue problematicità. La tragedia della pandemia Covid-19 ha evidenziato infatti molte carenze e suggerito la necessità di un ripensamento culturale e organizzativo per rispondere ai bisogni di salute della popolazione. Possiamo affermare che la pandemia sarebbe stata ancora più violenta e tragedie si sarebbero moltiplicate se i cittadini avessero avuto un accesso alle cure a seconda dello status socioeconomico degli ammalati. Pensiamo sempre più importante declinare una idea di “salute in tutte le politiche” e crediamo che sia necessario, anche per il nostro Servizio Sanitario Nazionale, proporre e realizzare riforme strutturali che corrispondano ai principi etici di equità, sostenibilità e appropriatezza. Proprio di questi aspetti parla il Professor Garattini anche nel suo ultimo libro dal titolo “Il futuro della nostra salute. Il Servizio Sanitario Nazionale che dobbiamo sognare”. Nel libro si affrontano i temi che sono emersi anche nell’incontro: il diritto alla salute, la prevenzione, la formazione del personale sanitario, l’educazione alla salute e la partecipazione dei cittadini, l’investimento nelle cure territoriali, la necessità della ricerca, la ingiustificabile differenza nelle risposte fra le Regioni e molto altro. Abbiamo concluso condividendo col Professor Garattini che ridurre le disuguaglianze di salute rappresenterà una delle sfide più importanti per il futuro e che non dobbiamo abbandonare anzitutto la bellezza del termine “Servizio” sanitario, che implica una visione etica della responsabilità e dell’impegno di ciascuno per la salute di tutti.

L’evento ha coinvolto davvero un alto numero di persone, segno che il tema è molto sentito, e la attiva partecipazione si è espressa nelle numerose domande e nelle considerazioni arrivate via chat (riportate in calce), a cui non è stato possibile dare esaurienti risposte durante il meeting. La registrazione dell’evento è disponibile https://www.slowmedicine.it/web-meeting-servizio-sanitario-che-sogniamo/ .

Le domande e le considerazioni sono state raccolte ed inviate al Professor Garattini che si è offerto di completare per iscritto con altre risposte e per questa disponibilità gli siamo infinitamente grati. Qui di seguito il suo scritto.

 

Grazie per tutte le Vostre domande. E’ difficile rispondere ad ognuno, ho perciò cercato di raggruppare domande simili.

1. Molti hanno commentato positivamente la necessità di mettere in primo piano la prevenzione. E’ chiaro che la medicina-profit non è certamente interessata come pure molti interventi come i check-up annuali o le continue analisi ematologiche o radiologiche sono forme di pseudo-prevenzione. Analogamente l’inserimento di varie forme di assicurazione non contribuisce alla formazione di una mentalità di medicina preventiva. Molti insistono giustamente su due concetti: la prevenzione non è un’attività medica ma deve coinvolgere tutta la società e la prevenzione deve iniziare dalla scuola materna e deve continuare per ogni ordine e grado.

2. Alcuni interventi hanno riguardato il ruolo delle Regioni. Ritengo che la regionalizzazione sia utile, ma deve essere confinata agli aspetti esecutivi. I principi del SSN devono essere eguali per tutti i cittadini. 21 Regioni sono troppe e con popolazioni troppo sbilanciate. Una dozzina di Regioni con circa 5 milioni di abitanti potrebbe essere una buona soluzione. Le Regioni a statuto speciale sono ancora necessarie dopo 75 anni dalla fine della guerra?

3. Molte le domande ed i commenti sulla medicina del territorio. E’ chiaro che è una delle aree più trascurate. Molti sono d’accordo sulla necessità che tutti gli operatori del SSN siano dipendenti. Il medico di famiglia non può più operare da solo, deve lavorare in gruppo avendo nel gruppo una serie di servizi oggi molto carenti che richiedono una presenza infermieristica, psicologica, un rapporto con la scuola, un servizio di analisi e di telemedicina. I gruppi di medici del territorio devono divenire un importante filtro capace di ridurre l’accesso ai Pronto Soccorso e alle spesso inutili degenze ospedaliere.

4. Altre domande si riferiscono ad una necessità di una maggiore collaborazione fra medici del territorio e ospedalieri e fra medici ospedalieri con diversa specializzazione. Oggi più che mai è necessario un coordinamento per evitare che pazienti cronici anziani ricevano 15-20 farmaci al giorno senza sapere se siano veramente utili. Pazienti che ricevono più psicofarmaci che danno dipendenza sono un altro esempio di scarso coordinamento. E’ importante che gli specialisti si parlino fra di loro.

5. Alcune domande si riferiscono alla necessità di una maggiore informazione oggi delegata solo alle industrie farmaceutiche. Manca una informazione indipendente che sia centrata sull’eccesso di prescrizione e che permetta di conoscere meglio le interazioni fra farmaci nonché quanti pazienti si devono trattare perché uno abbia un vantaggio o un effetto avverso. Tutta l’informazione è concentrata solo sui benefici. Manca l’informazione sui trattamenti non-farmacologici e sui buoni stili di vita nonché l’importanza di creare empatia con l’ammalato perché si deve prender cura di una persona non solo di una malattia.

6. Destatalizzazione Nel mio intervento avevo parlato di “destatalizzare” il SSN con l’idea di sottrarlo alla burocrazia ed ai partiti politici che oggi sono ancora influenti, sia per quanto riguarda i dirigenti amministrativi, sia per i vertici sanitari. Oggi abbiamo troppe leggi statali e regionali che paralizzano il SSN. Dovremmo invece lasciare più libertà d’azione e fare invece molti più controlli ma a posteriori anziché a priori. Il SSN potrebbe essere trasformato in una grande Fondazione per liberarla dalla burocrazia. Fra l’altro per avere una cultura comune i dirigenti dovrebbero derivare nel tempo da una Scuola Superiore di Sanità.

7. Alcuni commenti sono stati indirizzati al ruolo delle farmacie, ma è un ruolo pieno di conflitti di interessi. Non si può conciliare una funzione educativa che i farmacisti potrebbero svolgere capillarmente e con adeguata cultura e poi vendere prodotti omeopatici che non contengono nulla oppure integratori alimentari e tanti altri prodotti privi di utilità perché privi di evidenza scientifica. E’ un po’ difficile conciliare questi conflitti di interesse.

Desidero ringraziare “Slow Medicine” e tutti i partecipanti per avermi dato la possibilità di condividere alcune idee sul SSN: ne ho riportato utili considerazioni e soprattutto il Vostro incoraggiamento a continuare il “sogno”!

Silvio Garattini – Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS

Il contributo dei partecipanti all’incontro con Garattini

 

LA CURA SLOW È PREVENZIONE

• Potenziare la medicina del territorio (Medicina Generale) nella prevenzione e nell’insegnare gli stili di vita ai pazienti.
• L’importanza del ruolo delle farmacie comunali nella formazione “slow” ai pazienti cronici
• Prevenzione e educazione sanitaria, alfabetizzazione sanitaria nelle scuole.
• Le cause di mancato investimento nella prevenzione: la privatizzazione delle prestazioni sanitarie possono essere una causa della mancata prevenzione, i privati non hanno non hanno convenienza nella prevenzione. Il problema di quella che chiamerei “pseudo prevenzione”, ovvero le visite a ripetizione in pazienti ancora in gran parte sani, offerte dalle assicurazioni ai grandi gruppi industriali con grandi quantità di soldi che passano di mano generando risultati di scarso significato clinico e che non riducono davvero i costi a carico del servizio sanitario nazionale.
• La prevenzione è un obiettivo politico ed è sempre tra gli obiettivi dei Direttori Generali delle ASL, ma non viene mai preso in considerazione, soprattutto al sud.
• Sono fermamente convinto che diffondendo ed estendendo sempre più la cultura della prevenzione ne gioverebbero la popolazione e il nostro SSN.
• Concordo pienamente con il professore sull’educazione alla salute a partire dalla prima infanzia.

IL LUOGO DI UNA MEDICINA SLOW È IL TERRITORIO, NEL QUALE È POSSIBILE REALIZZARE LA PREVENZIONE E COLTIVARE LA SALUTE DEI CITTADINI, VISTA NELLA SUA DIMENSIONE INDIVIDUALE E COLLETTIVA

• Il territorio è inutilizzato. Serve una riforma urgente e a portata di mano e la Legge di Riforma Sanitaria 833/78, continuamente disattesa soprattutto nella parte relativa al territorio, dovrebbe essere resa attuale.
• Sognerei che si ribalti il concetto stesso di sistema di cure, vederlo come un sistema complesso con elementi di salute individuale e collettiva intrecciati ad elementi esistenziali e sociali; di questo sistema di cure, e non del singolo medico, il cittadino dovrebbe avere fiducia.
• Riorganizzare la medicina territoriale. Auspico per il futuro medici MMG dipendenti dal SSN che operano nel territorio in team multidisciplinari con altre figure sanitarie tra le quali anche i farmacisti del SSN (farmacisti ospedalieri e di ASL).
• Sono nata come medico di pediatria preventiva e ho visto il progressivo smantellamento di tutte le attività trasversali dedicate alle fasce di popolazione infantile anche le più fragili, e contemporaneamente della formazione medica sulle strategie preventive.
• Importante la creazione delle case della salute perché vuol dire tornare sul territorio e fare prevenzione, controlli ecc. riprendere una medicina che sia salute della popolazione e del territorio
• Quindi “INTEGRAZIONE” tra Emergenza -Ospedale e Territorio deve essere la nuova parola d’ordine per la riorganizzazione del nuovo SSN.
• Quindi non eliminare la Medicina Generale ma potenziarla. Ho lavorato 25 anni da sola e gli ultimi 10 anni in Medicina di Gruppo Integrata (14 medici * infermieri ecc). In effetti è un altro livello di assistenza. La sfida è come coniugare l’organizzazione con la capillarità che è un valore insostituibile soprattutto in alcune zone. Ho svolto il mio lavoro in un paesino di 3000 abitanti e per questo ho mantenuto due ambulatori proprio per garantire l’accessibilità che per le persone anziane e croniche è un valore insostituibile

 

L’INTERDISCIPLINARIETA’ E LE RELAZIONI TRA LE PROFESSIONI E LE COMPETENZE

• Le competenze interdisciplinari: sono d’accordo con l’idea che il MMG non possa più lavorare da solo e essere l’unico riferimento per il cittadino/paziente.
• Credo sia fondamentale l’organizzazione del lavoro di squadra sul territorio: MMG pediatra infermiere OSS segretaria ass. sociale nella forma di contratto più adatta (convenzione? dipendente?) ma E’ FONDAMENTALE LA VERIFICA DEL LAVORO DA SVOLGERE: Monitoraggio e valutazione senza questo non ci sarà miglioramento né progresso.
• Cosa pensa della figura dell’Hospitalist in ospedale per coordinare l’azione, a volte ridondante, di molti specialisti e per coordinare l’integrazione con i medici del territorio?
• Bisognerebbe coordinare e integrare fra loro le varie figure professionali, non solo sanitarie.
• Manca la cultura della mulitidisciplinarietà e multiprofessionalità
• Multidisciplinarità sì, ma deve essere coordinata! Magari dall’Hospitalist! Un medico con una cultura innovativa!
• Affrontare la multidisciplinarietà significa educare alla complessità, è davvero la sfida del futuro
• Non più ai margini, integrare con contratto unico il lavoro di medico ospedaliero e quello di medico di famiglia sul territorio. Attualmente la maggioranza degli specialisti territoriali non hanno fatto vera esperienza ospedaliera. Non sarebbe meglio che si incentivasse piuttosto l’uscita sul territorio dei “vecchi” medici ospedalieri che non sopportano più le guardie notturne assumendo nell’ospedale i giovani che così si formano meglio? o ancora meglio organizzare una rotazione dei medici tra ospedale e territorio? abolire la libera professione intra-moenia, altra rivoluzione positiva!
• Il medico di medicina generale dipendente sarebbe una rivoluzione, una buona rivoluzione
• Credo che sarebbe un bene per ogni medico cambiare sede di lavoro. Lavorare in ospedale per un po’ e poi sul territorio, e poi nel comparto educativo-preventivo, con la scuola e le carceri e i sans-papier e i disabili ecc. chi resta confinato in un solo ruolo ha una visione forzatamente limitata e parziale

 

LA MEDICINA SLOW È AIUTARE A STARE IN SALUTE ANCHE CON UNA CONDIZIONE DI MALATTIA

• Una medicina sobria rispettosa e giusta significa anche aiutare le persone a convivere con una malattia con miglior qualità di vita possibile.
• Penso che come medico di famiglia uno dei miei compiti sia quello della prevenzione come già detto dal professore ma anche quello di aiutare le persone ad accettare la finitudine e la malattia. Troppo spesso è stato fatto credere alle persone che la medicina può tutto: dunque non c’è limite alle richieste di gioventù eterna e di vita priva di qualsiasi sofferenza e sempre di più le persone chiedono e pretendono e si arrabbiano perché noi medici non siamo capaci di offrire tutto questo. L’impatto della medicina difensiva inquina la scelta clinica: salute è anche non fare nulla. 
• “presa in carico”… come possiamo riorganizzare una presa in carico integrata capace di unire medicina di base, medicina specialistica, assistenza ospedaliera, assistenza territoriale? Non è giusto richiedere a noi medici di famiglia impegnative per visite specialistiche ed esami ad esempio perché lo hanno sentito alla tv: spesso le persone vogliono tutto e subito e noi medici di base siamo ricattabili: è una dura lotta, non si accetta la malattia.
• La malattia è anche parte della vita. Non va solo combattuta. Una medicina sobria rispettosa e giusta significa anche aiutare le persone a convivere con una malattia con miglior qualità di vita possibile.
• Gli eccessi ostacolano: (diagnostica eccessiva, farmaci copia e eccessivamente prescritti,…)

 

LA FORMAZIONE “SLOW” QUALE ELEMENTO CRUCIALE PER UN SSN CHE SI PRENDE CURA DELLA SALUTE

• Formazione dei professionisti: chiamare a raccolta anche gli operatori sanitari con una nuova visione e formazione.
• Che tipo di formazione dovrebbe avere il MMG? quanto pesa a livello di prevenzione lo scarso numero pro capite di infermieri e soprattutto di infermieri formati per la cronicità ma a tutt’oggi non dedicati quindi con spreco di competenze acquisite?
• Formare i professionisti alla relazione e alla complessità
• Cose ne pensa della scarsità di un rapporto empatico fra i medici e i loro pazienti? Nessuno se ne occupa nella fase di formazione del medico.
• La formazione continua dei medici avviene prevalentemente attraverso gli informatori di farmaci e, peggio ancora, nutraceutici. Cosa ne dice?
• Cultura della prevenzione e della sobrietà deve entrare nella formazione universitaria dei medici
• La relazione: in ospedale il tempo dedicato all’informazione è sottratto al tempo di cura e pagato dal SSN, manca una formazione continua su questo e sulla sua importanza

 

IL SISTEMA SANITARIO DEVE ESSERE NAZIONALE, NON FRAMMENTATO E COOPERATIVO

• Riguardo la “regionalizzazione” del SSN?
• Molte persone pensano che la mancanza di un sistema sanitario unito e coeso sia stata la causa di maggiori decessi nel corso dell’attuale pandemia.
• Il modello cooperativo in sanità (privato non profit) può, a Suo avviso, giocare un ruolo a supporto e ad integrazione del SSN?
• Lo stesso modello cooperativo può favorire e promuovere l’integrazione sociosanitaria, così frequentemente auspicata, ma ancor oggi tanto ampiamente disattesa?
• Anzi, il servizio sanitario deve essere nazionale veramente, cioè statale, non regionalizzato con una vera partecipazione dei cittadini, delle comunità e degli operatori

QUALE COMUNICAZIONE IN UN SSN CHE FUNZIONA?

• Potrebbe essere addebitata alla infodemia scientifica il disguido del SSN.
• Data l’infodemia, che chiamerei disinfodemia, non sarebbe il caso che ci fosse una maggiore attività di presidio della Rete da parte delle istituzioni, senza lasciare questo ruolo a volenterosi e meritevoli privati, che naturalmente fanno quello che possono?
• Ponendo molta più attenzione da parte del ministero ad una comunicazione efficace.